נכויות חברת הביטוח מול נכויות ביטוח לאומי 

יצחק גולדנברג הוא הנדסאי קרקע ומים במקצועו.

באחד הימים, ארעה לגולדנברג תאונת עבודה קשה, כאשר נפל מגובה של 4.5 מטרים.

גולדנברג נפגע בברכו הימנית ובקרסול רגלו השמאלית ונותר עם נכות אורתופדית ונוירולוגית בשיעור של 42.4%.

גולדנברג פנה לחברת הביטוח מנורה ודרש את תגמולי הביטוח במסגרת פוליסת ביטוח שרכש ממנורה. הפוליסה כללה כיסוי עבור מקרה של נכות מתאונה.

לכאורה, חישוב תגמולי הביטוח במקרה שכזה אמור להיות פשוט. הפוליסה נוקבת בסכום הביטוח המלא למקרה בו המבוטח נותר עם נכות של מאה אחוז. כעת לא נותר אלא להכפיל את סכום הביטוח המלא ב - 42.4% וקיבלת את הסכום המגיע למבוטח.

כך נאמר במפורש בפוליסה: "בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה... ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא".

לא, אמרה מנורה לגולדנברג. לא כך יש לחשב את הסכום המגיע לך.

הנה, אמרה מנורה לגולדנברג, בפוליסה קיימים שיעורי נכות משלה עבור אובדן מלא של איברים. כך לדוגמא, עבור אובדן מלא של רגל, הפוליסה שלי מקנה 40% נכות. לעומת זאת, טבלת הנכויות של הביטוח הלאומי, מקנה עבור אובדן מלא של רגל נכות של 80%.

אין מה לעשות, נאנחה מנורה, טבלת הנכויות שלי מצומקת במחצית אל מול טבלת הנכויות של הביטוח הלאומי. לכן אם רופא נותן למבוטח שלי 10% נכות עבור שבר בברך, יש לקבוע כי נכותו המותאמת של המבוטח היא מחצית מ- 10% נכות, דהיינו רק 5% נכות. פשוט להפליא.

אשר על כן, הוסיפה מנורה, נכותך המותאמת גם היא מחצית ממה שהרופאים העניקו לך, דהיינו מחצית מ - 42.4% שהם 21.2% בלבד.

המחלוקת בין הצדדים הגיעה לשולחנה של השופטת דליה גנות, מבית משפט השלום בראשון לציון.

ליבת המחלוקת, קובעת השופטת גנות, היא מה הייתה כוונת הצדדים במילים "השיעור המתאים" ובאיזה סוג התאמה מדובר.

חוזה ביטוח אינו חוזה רגיל. תנאיו אינם מסוכמים בעקבות משא ומתן, הצעה וקיבול. מדובר בהסכם המנוסח כל כולו על ידי חברת הביטוח. למבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו.

מכאן החשיבות הרבה שיש לייחס ללשון חוזה הביטוח, ובעיקר להבהרת והבלטת לב ליבו של החוזה - אופן חישוב הפיצוי.

אלא שבפוליסה של מנורה אין כל רמז באשר לאופן חישוב הפיצוי במקרה של נכות חלקית. אין גם כל רמז כי שיטת קביעת גובה הנכות לצורך חישוב גובה הפיצוי, נעשית בהשוואה לטבלת הנכויות של הביטוח לאומי.

הפוליסה מסתפקת בקביעה כי במקרה של נכות חלקית ישולם "השיעור המתאים".

"מתאים למה? לחברת הביטוח הפתרונים".

המסתורין האופפים את שתי המילים התמימות "שיעור מתאים", מתגלה למבוטח לראשונה בבואו לתבוע פיצוי על פי הפוליסה. או אז ורק אז, נאמר לו לראשונה כי על פי שיטת החישוב המסתתרת מאחורי המילים "שיעור מתאים" חבויה נוסחה מתמטית אשר אחד ממרכיביה הינו השוואה לטבלת הנכויות של הביטוח לאומי.

לשיטתי, קובעת השופטת גנות, מדובר בניסיון פסול ובלתי מתקבל על הדעת להקטין את גובה הפיצוי לו זכאי המבוטח בהתאם לנכותו, בדרך לא דרך, ובניגוד להוראות חוק הביטוח הקובעות כי "תנאי או סייג לחבות המבטח, או להיקפה, יפורטו בפוליסה...". מדובר בשיטת חישוב פסולה שמעולם לא הובאה לידיעתו של המבוטח ואין לקבלה.

אין מנוס מהמסקנה כי מנורה, משיקוליה היא, בחרה להסתיר את פרטי אופן החישוב של הפיצוי. בעיקר בחרה להסתיר את העובדה שבמשוואה המתמטית, במסגרתה מחושבת הנכות לצורך קביעת הפיצוי קיים "שחקן נוסף", טבלת הנכויות של הביטוח הלאומי, שזכרה לא בא, לא בפוליסה בכלל, ולא בפירוט שיטת החישוב של גובה הנכות לצורך קביעת גובה הפיצוי בפרט.

המסקנה המתבקשת הינה, כך פוסקת השופטת דליה גנות בסופו של דיון, כי יש לחשב את גובה הפיצוי לו זכאי גולדנברג על בסיס 42.4% מסכום הביטוח המלא, גם אם חישוב זה אינו עולה בקנה אחד עם צפייתה הסובייקטיבית של חברת הביטוח בחותמה על הסכם הביטוח.

מסמך 551